StoryEditor
Intimni životTeško stanje

Kako prepoznati endometriozu? Liječnik otkriva sve o ovoj učestaloj bolesti kod žena, veliku ulogu igra nasljeđe, a bol je vodeći simptom

7. rujna 2020. - 15:21
Vladimir Dugandžić/cropix

Endometrioza pogađa oko 10 do 15 posto žena u reproduktivnom razdoblju, no taj se broj kod neplodnih žena kreće i do gotovo 50 posto! Stanje u Hrvatskoj se u cijelosti podudara sa stanjem u ostatku zapadne civilizacije. Znakovi bolesti mogu se pojaviti već u pubertetu, a mogu trajati do menopauze.

Što je zapravo endometrioza pojasnio nam je prim. dr. sc. Vladimir Šparac, specijalist ginekologije i porodništva, subspecijalist humane reprodukcije u Poliklinici Šparac, i otkrio što je zlatni standard u liječenju.

- Endometrioza je poremećaj, odnosno bolest obilježena prisutnošću elemenata sluznice maternice (žlijezde i stroma) izvan materišta. Premda prvi opisi endometrioze datiraju u XIX. stoljeće, do danas još nije poznata u cijelosti njezina patogeneza, a zahvaljujući modernim dijagnostičkim pristupima, ultrazvuku i laparoskopiji, čini se da je njezina učestalost mnogo veća nego što se mislilo prije nekoliko desetljeća. Ipak, dijagnosticira se mnogo češće kod mlađih žena generativne dobi. Stupanj bolesti može izrazito varirati, od tek nekoliko malenih žarišta, bez ikakve subjektivne i objektivne simptomatologije, pa do opsežnih cističnih tvorbi s priraslicama u zdjelici i trbuhu, žarišta u crijevima, jetri, mokraćnom mjehuru, pa čak i plućima - pojašnjava ginekolog.
Premda endometrioza može biti i asimptomatska bolest, na nju treba posumnjati kod žena s izraženom bolnom menstruacijom, bolovima kod odnosa, kroničnom i ponavljajućom zdjeličnom boli, te neplodnošću.

Bol kao vodeći simptom je naročito sugestivan kada menstruacije postanu kronično bolne kod žena koje do tada nisu imale navedenih problema. Bolovi tipično započinju prije početka krvarenja te se nastavljaju tijekom čitave menstruacije. Ipak, ni bolovi koji su nevezani s fazom ciklusa ne mogu biti isključujući u dijagnostici endometrioze. Druga vrsta bolova na koje se često bolesnice s endometriozom žale bolni su odnosi (dispareunija). Mnogobrojne studije pokazale su da stupanj bolesti nije direktno povezan sa subjektivnim osjećajem boli kod bolesnice. Neke bolesnice s vrlo uznapredovalim stupnjem bolesti praktički ne navode nikakve bolove, dok u drugim slučajevima minimalne promjene mogu izazivati tešku zdjeličnu bol.

S endometriozom je u visokom postotku povezana i neplodnost?

- Vrlo često je izostanak željene trudnoće razlog posjeta ginekologu te se tijekom obrade postavi dijagnoza osnovne bolesti. Uzročno-posljedičnu vezu je najlakše dokazati kod bolesnica s jasno uznapredovalim oblicima bolesti, kod kojih se mehanički, zbog brojnih priraslica, remeti odnos jajnika i jajovoda ili pak žarišta uzrokuju začepljenje jajovoda. Problem neplodnosti je mnogo teže razjasniti kada postoji minimalna ili umjerena endometrioza bez promjena u odnosu jajnika i jajovoda. Predloženi su brojni mehanizmi - slabost žutog tijela, sindrom luteiniziranog nerupturiranog folikula ili LUF, aseptična upala, imunološki čimbenici, rani pobačaji - no njihova neposredna uzročnost ostaje kontroverzna do daljnjega.

Što je uzrok bolesti?

- Postoji nekoliko teorija o nastanku bolesti, što je neposredan dokaz da još uvijek ne poznajemo pravi uzrok bolesti. Sa sigurnošću je dokazana izrazita ovisnost bolesti o prisutnosti estrogena u cirkulaciji.

Koliku ulogu ima nasljeđe?

- Kao i kod mnogih drugih bolesti, genetsko nasljeđe igra vrlo značajnu ulogu. Dokazano je da, ako u prvom koljenu postoji osoba koja boluje od endometrioze, rizik obolijevanja kod ispitanice je do sedam puta veći u odnosu na preostalu populaciju. Bez obzira na način nastanka, novonastali otoci endometrija reagiraju na hormonski podražaj kao i normalna sluznica maternice, odnosno u prvoj fazi ciklusa rastu i umnožavaju se, a u drugoj fazi ciklusa su sekretorno aktivni. Tijekom menstruacijskog krvarenja također se jednim dijelom ljušte i krvare. Budući da je osobitost endometriotičkih žarišta stvaranje uvjeta nalik aseptičnoj upali, oko same presadnice se stvaraju vezivni ožiljci, odnosno priraslice koje postupno "potapaju" presadnicu u dublje slojeve tkiva, odnosno formira se mjehurić ispunjen starom odljuštenom sluznicom i krvlju, poznatija kao "čokoladna" cista. Jajnik je najčešće sijelo takvih cista. U kompliciranijim, ali na sreću rjeđim slučajevima bolesti, žarišta se mogu naći doslovno u svakom dijelu tijela. Među opisanim lokacijama u literaturi nalaze se i mozak, pluća i periferna tkiva. Pretpostavka je da se do tih mjesta stanice prenose krvotokom i limfom, na isti način kao što se prenose i metastatske stanice zloćudnih bolesti. U uznapredovalim slučajevima bolesti čitava zdjelica može biti blokirana i slijepljena nastalim priraslicama, a žarišta mogu prodrijeti kroz čitavu stijenku crijeva, pa se nalaze tragovi krvi u stolici. Ostala sijela u trbuhu su rjeđa, ali tijekom obrade svakako treba razmišljati i dijagnostički obraditi moguće simptome iz drugih organskih sustava.

Kako se dijagnosticira endometrioza?

- Temeljito uzeta anamneza ima neizmjerno značenje u pravodobnom postavljanju dijagnoze. Klinički pregled je sljedeća bitna stepenica. Često se tijekom pregleda mogu napipati izrazito bolni čvorići. Bolesnica osjeća oštru bol poput uboda igle u predjelu dna zdjelice. Transvaginalni ultrazvučni pregled je najčešća i izrazito visoko pouzdana metoda u otkrivanju prisutne endometrioze. UZV ne prikazuje endometriotička žarišta, ali s visokom sigurnošću prikazuje cistične tvorbe, u pravilu smještene na jajnicima. Premda endometriotičke, „čokoladne“ ciste mogu svojim ultrazvučnim odjekom varirati od vrlo svježih do starih tvorbi, u pravilu daju vrlo tipičnu UZV sliku. Sljedeća pretraga laboratorijsko je određivanje serumskih biljega, i to prvenstveno CA-125, antigena epitelnog tumora jajnika. CA-125, čije normalne vrijednosti standardno iznose do 35 IU/L, pod utjecajem endometriotičkog procesa najčešće biva umjereno povišen do tzv. sive zone od oko 70-90 IU/L. Sve ove metode neizravno, odnosno s većom ili manjom vjerojatnošću, postavljaju sumnju na postojanje endometrioze, a temeljna i najpouzdanija dijagnostička, a ponekad i terapijska metoda je laparoskopija s ciljanom biopsijom promjena.

Je li točno da se bolest s vremenom pogoršava?

- Prema epidemiološkim studijama vrlo je sklona progresiji, točnije, više od dvije trećine nalaza s vremenom se pogoršava, pa je njezino liječenje svakako opravdano. Oblici liječenja ovise o proširenosti i pojavnosti bolesti, a vrlo često se kombiniraju različite metode. Osnovni oblici liječenja su: kirurško odstranjenje žarišta, medikamentozni tretman različitim tipovima lijekova, te postupci potpomognute oplodnje kao oblik liječenja posljedične neplodnosti. Inače, zanimljiva je stopa recidiva bolesti u literaturi, koja se bez obzira na oblik liječenja javlja na velikim bazama ispitanica. Osim kod definitivnog liječenja, odstranjenja organa s kastracijom, kumulativna stopa nakon pet godina dosiže do 40 posto bolesnica!

Kirurško liječenje provodi se laparoskopski, ali ponekad se zahvat mora ponoviti. Zašto?

- Danas je zlatni standard u kirurškom liječenju endometrioze laparoskopski pristup operacijskom polju. Laparotomija je ostala alternativa samo u najtežim oblicima bolesti, kod kojih je praktički čitava zdjelica "zaleđena" nastalim priraslicama ili su obuhvaćeni i ostali trbušni organi. Opće prihvaćeni postupnik u kirurškom liječenju endometrioze obuhvaća razrješavanje nađenih priraslica, te odstranjenje vidljivih žarišta i cista ispunjenih starom "čokoladnom" krvlju. Prilikom odstranjenja cista bitno je biti maksimalno poštedan, odnosno ljuštiti cistu izbjegavajući veće oštećenje jajnika. Zbog toga je od iznimne važnosti za budući reproduktivni potencijal jajnika iskustvo operatera i minimalna invazivnost. Pitanje ponovnog kirurškog zahvata kod recidiva procesa na jajnicima u neplodnih žena se prema današnjim stavovima mora dobro razmotriti, u suradnji sa stručnjakom za neplodnost. Naime, rezultati pokazuju da su rezerve jajnika koji su u nekoliko navrata operirani znatno manje, tako da osnovna preporuka glasi: odstraniti ciste na prvom zahvatu, ali ako se bolest ipak ponovi, pokušati prvo metodama pomognute oplodnje, a tek ako izostane uspjeh, planirati i drugi zahvat. Radikalitet zahvata razlikuje se kod različitih liječnika tako da neki zastupaju stavove da treba kompletno odstraniti sve zahvaćane strukture, pa makar to obuhvaćalo i resekciju crijeva ili mokraćnog mjehura. Činjenica je da je endometrioza po definicija diseminirana bolest, odnosno ono što vidimo makroskopski ni približno ne mora označavati i stvarnu proširenost bolesti. Zbog toga se i prihvaća potreba za medikamentoznim tretmanom.

Kakvi su rezultati primjene lijekova?

- Kod odluke za medikamentozno liječenje nudi se nekoliko različitih vrsta lijekova s različitom razinom djelovanja na proces nastajanja i tijek života endometriotičkog žarišta. Odluka o vrsti lijeka koji će biti korišten uglavnom je na liječniku i bolesnici. Naime, sve ozbiljno provedene studije pokazale su relativno jednaku uspješnost svih navedenih lijekova u suzbijanju recidiva bolesti, pa odluka o vrsti lijeka ovisi o preferiranoj primjeni lijeka, financijskim mogućnostima i želji bolesnice. Osnovni danas prihvaćeni medikamenti su: GnRH agonisti, oralni kontraceptivi i gestageni. Agonisti gonadotropin otpuštajućih hormona (GnRH agonisti) vezuju se na receptorska mjesta na hipofizi jednako kao i originalna supstanca koju otpušta hipotalamus. Nuspojave ove vrste lijeka odgovaraju klasičnim simptomima postmenopauze (valovi vrućine i crvenila, nemir, moguće palpitacije). Inače, u pravilu se ovi lijekovi apliciraju subkutano injekcijom svakih 28 dana, u obliku sporo otpuštajućih implantata. Oralni kontraceptivi se možda i najšire upotrebljavaju u prevenciji daljnjeg rasta malih žarišta i pojave recidiva. Razlog leži u činjenici jednostavne primjene. Učinak ove vrste lijekova također se sastoji u potiskivanju otpuštanja hormona hipofize, ali s dodavanjem estrogenskih i gestagenskih preparata. Na taj način se kao konačni učinak opet postiže smanjenje rasta endometrija, odnosno inaktivacija ektopičnih stanica.

Gestageni su treći prihvaćeni oblik medikamentoznog liječenja koji djeluju neposredno na endometrij, odnosno na estrogenske receptore u stanicama endometrija. Imaju sličan način djelovanja kao i trudnoća. Prema sada dostupnim randomiziranim studijama, nijedan od ovih lijekova nema utjecaja na povećanje stope anomalija plodova u budućim trudnoćama.

Želite li dopuniti temu ili prijaviti pogrešku u tekstu?

Izdvojeno

29. siječanj 2021 17:56